一、案件事实

陈某因宫外孕，于2006年3月在当地某医务所接受左侧输卵管切除手术，术后住院5日。术后多年，陈某持续存在腹部包块、隐痛不适，但始终未查明具体原因。

因手术时隔十几年，2006年手术对应的病历记录、缴费票据、就诊单据等陈某没有找到。2007年，陈某在其他医院顺产产检时，病历记载其右腹部存在囊性包块，且记录其曾行宫外孕手术的病史，彼时仍未发现体内遗留异物。直至2020年12月，陈某腹部包块疼痛加剧，严重影响日常生活，遂前往某医院就诊，入院检查后接受腹腔肿物切除及部分肠管切除手术。术后病理化验结果显示，切除肿物内部存在大量破碎纱布样组织。

为维权，陈某起诉当年接诊的医务所，主张手术遗留纱布造成身体损害，要求其承担医疗费、护理费等各项赔偿责任。诉讼中，医务所以无病历佐证、无法证实诊疗关系为由，否认曾为陈某实施相关手术，拒不承担赔偿责任。陈某提交多名亲友证人证言，同时二审阶段调取到卫健部门处罚记录，证实该医务所在涉案手术同期，存在违规开展妇科终止妊娠手术、超范围执业被行政处罚的事实。

二、争议焦点

本案核心争议为医疗纠纷维权的典型难点：医疗行为时隔十余年，患者遗失全部病历、票据等直接就诊证据，能否认定患者与涉案医务所存在医疗关系，并据此判令医方承担侵权赔偿责任？

三、法院判决

1. 一审判决：一审法院依据谁主张谁举证原则，认为陈某未能提供病历、缴费凭证等直接就诊证据，仅存在利害关系证人证言，证据不足以证实双方存在医疗关系，举证不能的不利后果由患者自行承担，最终驳回陈某全部诉讼请求。

2. 二审改判：二审法院全面审查证据，结合生活常理与完整证据链予以改判。法院认为，人体腹腔纱布异物仅能通过开腹手术遗留，可排除其他成因；陈某多年来在多家医院就诊的病史自述、病历记录均高度一致，与涉案手术时间、病症完全吻合；同时医务所同期存在超范围开展妇科手术的违法执业记录，与其庭审抗辩完全矛盾，再结合证人证言佐证，全案证据已达到民事诉讼高度盖然性标准，足以认定诊疗关系及手术遗留纱布的事实。

二审最终撤销一审判决，认定医务所手术操作存在重大过错，异物遗留与患者长期身体损害存在直接因果关系，判令医务所赔偿陈某各项损失合计5万余元。

四、律师解读

本案是医疗纠纷中无直接证据、依靠高度盖然性规则维权的案例。

首先，病历、票据不是认定医疗关系的唯一依据。医疗纠纷维权虽以就诊凭证为核心直接证据，但并非唯一证据。时隔久远、证据遗失属于普通人的合理客观情形，法院不会单纯以无书面病历直接驳回诉求，可结合病史记录、诊疗痕迹、证人证言、医方违法执业记录等间接证据，综合形成完整证据链定案。

其次，高度盖然性规则适用于老旧医疗纠纷。对于时隔多年、证据灭失的医疗侵权案件，法院无需绝对客观的唯一证据，只要间接证据相互印证、符合生活常理、能够排除合理怀疑，即可认定侵权事实成立，依法支持患者合理诉求。

最后，医疗机构需严守诊疗及档案留存义务。本案也明确，医疗机构超范围执业、不规范留存病历档案、庭审虚假抗辩，将直接承担不利法律后果。手术异物遗留属于典型医疗过错，无需额外鉴定即可直接推定医方责任。

医疗数据分析律师孙晓伟 15556992677， 毕业于安徽医科大学，医学学士学位，专长是医疗纠纷、医美纠纷、医疗事故、医疗鉴定、医疗数据分析，擅长从技术和法律角度综合分析医疗案件，能够从多维度精准把握复杂案件的核心。